”事件调查报告》，请你局要吸取这次的教训、举一反三，逐步加强安全生产监督管理，坚决杜绝类似问题再次发生。

  2023年5月26日，连城县文亨镇福地村发生一起伤亡事件，造成1人死亡。6月2日，县政府成立了由县应急管理局、总工会、公安局、水利局和文亨镇人民政府等部门有关人员组成的连城县文亨镇福地村“5·26”事件调查组，事件调查组邀请县纪委监委介入调查工作。

  事件调查组本着实事求事、客观、公正的原则，通过现场勘验、调查取证的方式，分别对相关单位和人员进行了调查，查明了事件发生的经过和原因，提出了防范类似事件的建议，现将事件调查情况报告如下:

  2023年5月26日，文亨镇福地村按计划进行土地翻耕工作，当天完成该村小半溪片土地翻耕，17时09分，挖掘机驾驶员蒋生金电话告知江道财计划第二天对盛福片土地进行翻耕，18时左右福地村书记罗彦伟电话通知江道财落实盛福片土地翻耕准备工作，18时28分左右（视频监控时间）江道财前往福地水库大坝下游灌溉闸阀井，使用铁锹清除井盖上的覆土后用撬棍撬开井盖，18时37分（视频监控时间），下井开阀。5月26日，22时左右死者家属开始寻找死者，至27日凌晨1时49分，家属在井内发现江道财，随即拨打“110”、“119”、“120”电话请求救援，消防队员将江道财从井中救出，经现场医护人员确认已死亡，经县法医鉴定为井下缺氧窒息死亡。

  2022年9月连城县福地水库输水管道工程完工验收后，已将土地分块返还农户。农户在进行农田耕作时发现，管道沿线局部农田还存在零星的河卵石（管道开挖时从农田地面以下约0.5米以下开挖出来的卵石），局部农田存在不平整等现象。为了改善农田耕作条件，福地村委会提议采用机械犁田方式翻耕土地，后经县水利局、文亨镇人民政府及项目公司三方现场同意福地村提出的土地翻耕工作方案，并商定由村委员会负责组织实施，聘请犁田机械，犁田产生的机械台班费由福地村负责支付，文亨镇人民政府按照翻耕工作实际支付台班费用补助给福地村，台班费用在福地水库建设征地移民安置资金中列支，除了台班费，不再补助另外的费用。起初是采用犁田拖拉机干犁田方式翻耕土地，但效果不理想，福地村村委提出改用有水犁田方式，并改用挖掘机进行土地翻耕，需增加机械台班费补助，5月16日下午，经县水利局、文亨镇人民政府工作人员实地查看后，都同意采用新方案进行翻耕。

  死者个人情况，江道财，男，1965年12月3日出生，身份证号码：352*************16，住址：福建省连城县文亨镇福地村盛福路51号，户籍所在地：福建省连城县文亨镇福地村盛福路51号；职业为务农，兼福地村民委员会外聘人员，死者在村委会工作职责情况，福地村与江道财签订聘用协议，聘用期限为2021年12月1日到本届支部、村委会任期截止，主要职责为服从村两委的领导和分配工作，在福地村按照网格化分工负责该村盛福片相关工作。

  5月27日将进行盛福片土地翻耕，按照网格化分工盛福片土地翻耕准备工作由江道财负责，因福地村的渠道管理不善，渠道漏水，该片上游灌溉水部分排入河道，导致下游农田灌溉用水水流量较小，江道财为短时间内给农田注满水，前往福地水库大坝下游灌溉闸阀井，下井开阀加大水量。

  事发地灌溉闸阀井属福建水投集团连城县福地水库建设管理有限公司资产及其管理范围，该闸阀井大多数都用在控制福地村盛福片农田灌溉用水，阀井井口采用直径75cm，厚6～15cm，重约100公斤的井盖完全封盖，需要用工具才能开启，闸阀井周边有树立警示标语（警告：水库机房非工作人员禁止入内），为保障福地村村民农田灌溉用水，闸阀井内的闸阀长期处在开启状态，放水水量能满足大坝下游福地村盛福片农田（约150亩）灌溉用水需求。

  现场安全措施：采用直径75cm，厚6～15cm，重约100公斤的井盖完全封盖，周边有树立警示标语（警告：水库机房非工作人员禁止入内），水库管理人员不定时进行巡查。安全操作规程：当有需要操作闸阀时，需先通知水库管理员，由其上报，待同意后方可操作，下井操作现场至少有二个人，同时配备安全绳，打开井盖后，必须先通风，在确保安全的前提下才能下井作业。

  江道财进入灌溉闸阀井未事先通知水库管理方，未经水库管理方许可，私自使用铁锹、撬棍将封闭井盖撬开，打开井盖后未先通风，未采取比较有效的安全措施，独自一人下井作业。

  通过福地村书记罗彦伟本人调查笔录，当天罗彦伟电话通知江道财落实盛福片土地翻耕准备工作，未指派江道财前往涉事灌溉闸阀井下井开阀。

  事发地为连城县文亨镇福地村福地水库大坝下游，经度：116.7922°，纬度：25.6719°。事故现场为福地水库大坝下游

  西南面灌溉闸阀井，中心现场背面为大坝路，南面为村道，西面为田地，东面为池塘及水库大坝。经县公安局现场勘验，中心现场闸阀井井盖被打开，井盖在井口西侧盘，井盖直径75cm，井口南侧旁地面距离50cm处见一把铁锹，井口西侧旁地面距离100cm处见一根铁锹棍，撬棍长155cm。

  连城县公安局刑事侦查大队刑事科学技术中队出具的《现场勘验笔录》（勘验号：K3060002）记录，事发现场未见异常。经县法医院现场鉴定，江道财因井下缺氧窒息死亡，排除他杀。

  2023年5月27日，文亨镇派出所调取福地水库“溢洪道闸外”摄像头视频监控影像，时段为2023年5月26日18时06分至18时39分，监控内容显示：18时28分（注：监控视频的时间比北京时间快五分钟）江道财独自一人出现在事发所在地福地水库大坝下游灌溉闸阀井旁，然后一直在闸阀井边使用铁锹铲土，18时36分30秒开始撬井盖，18时37分00秒井盖完全开启，18时37分17秒开始步入闸阀井，18时37分28秒从监控中消失，后就未出来。直至27日1时49分家属到达事发现场。

  5月27日凌晨2时30分，文亨镇党委书记、镇长接报后第一时间赶往事故现场了解情况，安抚家属，当天上午成立“5.26”事件善后处置领导小组。5月27日上午10时，死者遗体运往殡仪馆。自5月28日开始，事故善后处置领导小组就江道财死亡的补偿问题，多次组织村两委成员、县法院、县水利局和福地水库管理方等相关的单位研究处置方案，并与死者家属代表进行协商，建议走法律途径。经多方努力，6月5日福地村民委员会与死者家属达成协议，在暂时无法确定责任方及责任方应承担相应的责任比例的情况下，由福地村委会先行预付60万元给死者家属。6月9日死者遗体火化。

  江道财未事先通知水库管理方，未经水库管理方许可，私自使用铁锹、撬棍将封闭井盖撬开，打开井盖后未先通风，未采取比较有效的安全措施，独自一人下井作业，因窒息导致死亡。

  连城县文亨镇福地村土地翻耕是村集体开展的公益项目，实施主体为福地村委会，江道财受聘于福地村委会负责盛福片有关工作，在为盛福片土地翻耕做准备时进行的给农田注水工作，是在履行其与村委会签订的聘用协议中约定的职责，且在履职过程中擅自进入不属于其工作职责的场所作业导致窒息死亡，不符合《安全生产法》所指的生产安全事故认定条件。

  事件调查发现，死者江道财及救援过程中的一些村民，对灌溉闸阀井等有限空间场所存在有毒有害化学气体、缺氧等安全常识毫无认识，未采取一定的措施贸然进入。建议基层政府及有关部门加大安全常识宣传教育，提高群众安全意识。

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